一、保險理賠工作室業(yè)務(wù)簡介
江蘇省保險行業(yè)協(xié)會、南京市司法局、南京市公安局交通管理局為提高道路交通事故人身損害賠償案件調(diào)解效率，妥善化解道路交通事故賠償矛盾，共同研究決定在全市各交警大隊事故處理部門設(shè)立道路交通事故人身損害賠償保險理賠工作室， 通過保險行業(yè)委托第三方公估機構(gòu)派員進駐區(qū)（縣）交警大隊事故處理窗口，開展道路交通事故人身損害賠償保險理賠工作。首次將人民調(diào)解、交警行政調(diào)解、巡回法庭訴前調(diào)解與保險公司調(diào)解形成“四調(diào)一對接”模式，極大的方便了人民群眾，化解了理賠難等問題。
二、保險理賠工作室職責(zé)范圍
1、開展咨詢服務(wù)。了解當事各方保險和理賠狀況，提供有關(guān)保險理賠方面的法律法規(guī)咨詢服務(wù)，并積極開展相關(guān)政策宣傳。
2、積極參與調(diào)解。在參與交通事故人身損害賠償案件的調(diào)處工作中，引導(dǎo)事故各方當事人就相關(guān)賠償意向達成一致；協(xié)調(diào)保險公司按照《保險法》、《交強險條例》等相關(guān)規(guī)定為傷者墊付醫(yī)療費用；提供單證審查、傷情判斷、查勘定損、保險理賠、建議司法鑒定或重新鑒定等相關(guān)服務(wù)；收集、整理、復(fù)制單證資料，幫助當事人完成核損理算相關(guān)工作。
3、簡化理賠手續(xù)。向事故當事人提供理賠服務(wù)，理賠金額1千元以內(nèi)的可免單據(jù)當場處理；理賠金額1萬元以內(nèi)，事實清楚、情節(jié)簡單的案件按照簡易流程現(xiàn)場辦結(jié)；理賠金額1萬元以上，或存在理賠疑點的復(fù)雜案件按照普通流程現(xiàn)場受理，簡化手續(xù)，減少當事人多次往返。
4、引入申訴機制。引入保險行業(yè)內(nèi)部申訴機制，減少因保險理賠引發(fā)的矛盾糾紛。
三、保險理賠工作室操作流程
1、千元以下簡易案件快速處理流程圖
2、千元以上一般案件快速處理流程圖
四、保險理賠工作室案例
公估號：FZGL（20**）RSTJ0434
出險時間：20**年03月17日 結(jié)案時間：20**年12月27日
傷者傷情：顧某某，女，28周歲，右脛骨平臺粉碎性骨折、右膝外側(cè)半月板撕裂，住院手術(shù)治療。
傷殘等級：十級傷殘（右下肢喪失活動度10％，經(jīng)南醫(yī)大司法鑒定所鑒定）
傷者主張金額：131138元 最終調(diào)解金額：104648元
20**年12月，南京交警五大隊保險理賠工作室受理了一位傷者的咨詢申請，該傷者提供的材料都是復(fù)印件，要求幫她大致計算保險公司的賠款金額。經(jīng)調(diào)解員初步審核單證材料，明確了保險責(zé)任和賠償范圍后告知傷者，根據(jù)工作流程可以大致給出賠償方案，但最終實賠金額還是要等單證原件拍照上報給保險公司由保險公司審批決定。此時傷者臉上露出一絲遲疑并詢問，辦理保險理賠復(fù)印件是否可以。得到否定答復(fù)后傷者面部表情凝重。調(diào)解員覺察到了這其中的問題便反復(fù)詢問傷者資料原件的下落，她才說出事情原委：原來此次交通事故還涉及到工傷賠償事宜，因為她本人對于法律方面事務(wù)不甚了解，所以委托了一位律師辦理工傷賠償。雖然傷者暫時還未委托交通事故訴訟，但是該律師卻以種種理由扣住傷者相關(guān)單證原件，要求一并為客戶處理，律師計算的賠款為八萬多，并且要收取近一萬元的代理費。
了解到該情況后，調(diào)解員繼續(xù)與傷者交談，進一步告知傷者，如果走正常的理賠程序，她實際能拿到手的賠款大約為九萬多，與起訴相比省事又省時。傷者很認可調(diào)解員的說法，但是擔心萬一律師不肯歸還材料怎么辦。調(diào)解員建議傷者再去嘗試一下如果還不行將協(xié)助傷者與律師溝通。
第二天上午傷者再次來訪，帶來律師拒絕歸還材料的消息同時請工作室出面幫忙和律師溝通。調(diào)解員撥通律師的電話，簡單自我介紹之后就切入正題，一開始律師雖然語氣態(tài)度很好，但是透露出來的意思就是不肯歸還。后來調(diào)解員直接詢問律師：是否與傷者明確簽署道路交通事故訴訟的委托合同？得到否定回答后調(diào)解員告訴律師，首先根據(jù)江蘇省人社部跟勞動保障部門規(guī)定，工傷事故牽涉到交通事故的，必須先等交通事故處理結(jié)束以后再做工傷賠償。其次當事人并未向您委托交通事故處理，僅僅委托了工傷處理兩起案子并不沖突。經(jīng)過調(diào)解員一步步動之以情，曉之以理的溝通，律師終于同意把材料還給傷者。
第三天，傷者帶齊了所有的材料原件，經(jīng)理賠工作室拍照上報保險公司，第四天保險公司就回復(fù)同意調(diào)解金額104648元。就這樣，該案子從受理咨詢到調(diào)解結(jié)案到客戶拿到理賠款，一共才七天時間。比起訴訟，當事人拿到的賠款沒有減少，省去了一大筆律師費，最關(guān)鍵的是節(jié)約了時間，一周時間，比起訴訟動輒三五月，節(jié)省了不少時間，也省去了很多往返的路費，在這個時間就是金錢的社會，又變相的節(jié)約了成本。
這就是是理賠工作室的工作職責(zé)，工作室設(shè)立的初衷就是方便群眾、服務(wù)群眾！