一、查勘目的

1、調(diào)查核實(shí)保險事故人身損害案件的真實(shí)性、涉及重要賠償項(xiàng)目單證的真實(shí)性，排除保險免責(zé)行為。

2、盡可能在短時間內(nèi)全面了解、掌握案情、傷者傷情及治療情況。

3、最大限度的減少醫(yī)療費(fèi)用支出，有效控制治療過程中不合理或過度醫(yī)療費(fèi)用；最大限度的控制虛假或不合理的傷殘鑒定；從而降低賠付率、擠壓理賠水分。

4、及時與被保險人取得聯(lián)系，告知事故處理流程及保險賠付政策，解決被保險人的后顧之憂，提高保險公司的信譽(yù)度。

5、在第一時間固定客觀有效證據(jù)為后期理賠提供依據(jù)。

6、通過緊密溝通，促進(jìn)公估人與保險人、被保險人之間的相互關(guān)系。

二、查勘原則

1、必須本著實(shí)事求是的原則；

2、應(yīng)力求迅速、準(zhǔn)確、及時、全面原則；

3、對案件的調(diào)查遵循有利害關(guān)系回避原則；

4、在查勘過程中禁止就理賠事項(xiàng)做出任何形式的承諾；

5、在人身損害查勘過程中涉及超過權(quán)限事宜需及時向負(fù)責(zé)人請示；

6、查勘中隨時做筆錄，盡量取得被調(diào)查者的簽名確認(rèn)，調(diào)查完畢應(yīng)及時撰寫查勘報(bào)告，真實(shí)、客觀地反映調(diào)查情況；

7、重大疑難案件成立專案組開展工作。

三、人傷查勘操作流程圖

四、人傷查勘操作細(xì)則

（一）首次電話查勘

在與客戶首次聯(lián)系了解事故及傷者情況后，按以下情形進(jìn)行指引：

1、客戶未報(bào)交警，告知客戶除了責(zé)任明確、傷情輕微且能夠在事故現(xiàn)場一次性調(diào)解處理的案件外，需要報(bào)交警進(jìn)行處理。

2、傷者仍在現(xiàn)場，按以下情況進(jìn)行指引：傷者需要送醫(yī)院，指引客戶撥打120進(jìn)行救助。在傷者傷情不明，尤其是傷及脊柱的情況下，提醒切忌隨意搬動傷者，需等待專業(yè)人員救援；責(zé)任明確、傷情輕微，傷者有意愿現(xiàn)場調(diào)解，按人傷小額案件快速調(diào)解處理方案要求進(jìn)行處理。

3、傷者已經(jīng)送往醫(yī)院，告知客戶在醫(yī)院檢查完畢，確定門診還是住院治療后通知我司，我司再進(jìn)一步指引，另行通過短信告知索賠需要的資料。提示客戶，如有疑問或需要我司協(xié)助的地方，可隨時撥打我司人傷咨詢電話與我們聯(lián)系。另如涉及客戶墊付錢款，先向我司咨詢后再予以墊付。

4、傷者當(dāng)場已經(jīng)死亡，告知客戶在交警進(jìn)行責(zé)任初步認(rèn)定或者了解到死者的戶口、工作、居住、家庭成員等情況后及時通知我司，我司會通過短信告知索賠需要的資料。并按死亡案件查勘要求進(jìn)行處理。

（二）第二次電話查勘

對送醫(yī)院的案件，首次聯(lián)系之后1個工作日內(nèi)進(jìn)行第二次電話查勘，了解傷者就診情況、死者信息情況，并按以下要求處理：

1、傷者門診治療、門診留觀治療，告知客戶所需索賠資料，根據(jù)傷者情形對可理賠的賠償項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指引，并提醒理賠時我司需要按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)扣除自費(fèi)及自負(fù)比例部分。

2、傷者住院治療須進(jìn)行醫(yī)院查勘。如客觀原因不能查勘，須及時上報(bào)查勘負(fù)責(zé)人，由負(fù)責(zé)人在 “公估報(bào)告”簽署意見。

3、一次性告知客戶所需索賠資料，根據(jù)傷者情形對可理賠的賠償項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指引，提醒客戶理賠時我司需要按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)扣除自費(fèi)及自負(fù)比例部分。

4、詢問客戶是否需要辦理交強(qiáng)險醫(yī)療費(fèi)墊付,如果需要墊付,告知客戶墊付所需資料與墊付流程。

5、傷者在送醫(yī)院搶救后死亡，告知客戶在交警進(jìn)行責(zé)任初步認(rèn)定或者了解到死者的戶口、工作、居住、家庭成員情況后通知我司，我司會通過短信告知索賠需要的資料。并按死亡案件查勘要求進(jìn)行處理。

（三）醫(yī)院查勘時效要求與準(zhǔn)備工作

1、醫(yī)院查勘時效要求：須在5個工作日內(nèi)完成醫(yī)院查勘。

2、前往醫(yī)院前致電客戶，詢問醫(yī)院檢查結(jié)果是否完成，傷者住在監(jiān)護(hù)室還是普通病房，是否存在即將轉(zhuǎn)院情形。如診斷尚不明確或者傷者尚在監(jiān)護(hù)室，應(yīng)待診斷明確或者傷者到普通病房后或者轉(zhuǎn)院之后再到醫(yī)院查勘。

3、前往醫(yī)院查勘前須詳細(xì)查看報(bào)案信息、保單信息、車物及現(xiàn)場查勘、人傷電話查勘信息，歸納總結(jié)案件風(fēng)險點(diǎn)。

4、盡可能約客戶一同前往醫(yī)院查勘。但如案件涉及保險責(zé)任爭議，需要向傷者了解標(biāo)的車有關(guān)情況（是否醉酒、調(diào)換司機(jī)等），不能與客戶同行，應(yīng)單獨(dú)前往。

（四）拍攝傷情照片與醫(yī)院檢查客觀資料

1、到達(dá)醫(yī)院后進(jìn)行拍照采集傷情照片與醫(yī)院檢查客觀資料，具體所需照片及要求如下：

2、人院合影，要求能夠看到查勘人員頭部及醫(yī)院名稱。

3、床頭卡照片

4、傷者全身照片，要求能夠看到傷者面部。

5、傷情部位照片，要求能夠反映損傷情況或者處置情況。

6、客觀資料照片，包括B超報(bào)告單、X片、CT片、MRI（磁共振）片及報(bào)告單等。

7、病歷資料，盡可能對既往史，診斷拍照。

（五）按照“六個查實(shí)”開展工作

1、查實(shí)出險時間、地點(diǎn)、經(jīng)過

向傷者了解出險發(fā)生的時間、地點(diǎn)、經(jīng)過，對方司機(jī)有無飲酒，如傷者描述與案件報(bào)案信息不一致，須按照《案件調(diào)查筆錄詢問標(biāo)準(zhǔn)》要求制作詢問筆錄。

2、查實(shí)傷者身份及家庭信息

詢問傷者姓名、性別、出生年月、戶籍性質(zhì)、戶籍地址等身份信息情況。

詢問傷者婚姻、父母、子女、兄弟姐妹等家庭成員情況，對可能評殘的案件，詳細(xì)記錄被撫養(yǎng)人年齡、性別、出生年月以及兄弟姐妹人數(shù)情況。

3、查實(shí)傷者工作居住護(hù)理情況

詢問傷者工作單位、單位地址、崗位、月收入、是否簽訂勞動合同、工資發(fā)放方式、是否有工資條、是否能提供工資卡銀行對賬單等情況。

詢問傷者居住情況，如系租房居住，詢問租房時間、是否有居住/暫住證、是否有租房合同、水電網(wǎng)費(fèi)繳費(fèi)票據(jù)等情況。

詢問護(hù)理人情況，如系護(hù)工護(hù)理，詢問護(hù)工護(hù)理時間、收費(fèi)情況，如系家屬護(hù)理，詢問護(hù)理姓名、工作單位、收入、護(hù)理時段等信息。

4、查實(shí)傷者既往病史情況

詢問傷者是否有高血壓、心臟病、糖尿病等疾病。

詢問傷者既往是否受過傷。

了解傷者是否孕婦。

如傷者存著既往病史，需告知其與車禍無關(guān)的治療費(fèi)用保險公司不予報(bào)銷。

5、查實(shí)傷情診斷與治療方案情況

向傷者詢問出險時受傷情況，醫(yī)院救治情況，醫(yī)生交代的情況。

查看受傷部位，查看受傷部位的傷情及治療處理情況。

查看X片、CT片、MRI（磁共振）片、B超報(bào)告單等客觀檢查資料情況。

向主管醫(yī)生詢問傷者診斷情況、目前治療措施、后續(xù)治療方案、預(yù)計(jì)治療總費(fèi)用情況、預(yù)計(jì)住院時長以及傷者預(yù)后情況。如須手術(shù)內(nèi)固定治療者，需詢問使用內(nèi)固定材料價格情況。如未見到主管醫(yī)生，后續(xù)電話跟蹤客戶進(jìn)一步了解。

如發(fā)現(xiàn)傷者傷情可保守治療，無需手術(shù)，但是醫(yī)院要求傷者手術(shù)，向醫(yī)生及傷者表明我司意見及建議，并動員傷者及家屬不要聽信一個醫(yī)院的治療建議，協(xié)助家屬攜帶檢查X片、CT片、MRI（磁共振）片到其他醫(yī)院專家教授咨詢治療方案后再進(jìn)一步?jīng)Q定。

6、查實(shí)治療費(fèi)用情況

詢問傷者、客戶預(yù)交費(fèi)用金額情況，醫(yī)院通知預(yù)交情況。

詢問護(hù)士目前已經(jīng)發(fā)生的治療費(fèi)用金額情況。

詢問客戶是否需要辦理交強(qiáng)險醫(yī)療費(fèi)墊付，如需要告知其辦理墊付的資料及程序。

告知主管醫(yī)生與護(hù)士交通事故醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按國家法律規(guī)定參考醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，請其盡可能使用能夠報(bào)銷的治療項(xiàng)目與藥品。

（六）完成醫(yī)院查勘報(bào)告

1、完成醫(yī)院查勘之后填寫醫(yī)院查勘報(bào)告。

2、爭取傷者配合在報(bào)告上簽字確認(rèn)提供的傷者相關(guān)信息內(nèi)容真實(shí)。如傷者拒絕簽字，需進(jìn)行情況備注。醫(yī)院查勘報(bào)告需人傷查勘人員簽字。

（七）索賠指引

完成醫(yī)院查勘后，人傷查勘員須進(jìn)行索賠指引及發(fā)放索賠溫馨提示：

告知傷者及客戶醫(yī)療費(fèi)用按照國家法律法規(guī)及交強(qiáng)險條款規(guī)定參考醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)賠償，自費(fèi)及自付比例部分需要客戶與傷者按照責(zé)任比例自行承擔(dān)，與交通事故無關(guān)的治療費(fèi)用，應(yīng)由傷者自己承擔(dān)。特別注意告知金額較大的內(nèi)固定材料自負(fù)比例情況。

告知客戶索賠所需資料及后續(xù)理賠程序。

告知客戶在責(zé)任未明確的情況下，謹(jǐn)慎墊付治療款項(xiàng)，并妥善保管墊付的票據(jù)。

告知客戶交警進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定及調(diào)解時通知我司參與。

如客戶隨同醫(yī)院查勘，向客戶發(fā)放《人傷索賠溫馨提示》，并做好解釋工作。

（八）特殊情況的處理要求

1、死亡案件查勘

1）死亡案件跟蹤過程中如發(fā)現(xiàn)有酒駕、逃逸、無證、駕駛員調(diào)包等可疑情形，將案件轉(zhuǎn)調(diào)查崗進(jìn)一步處理。

2）對于責(zé)任已經(jīng)明確的案件，重點(diǎn)核實(shí)死者戶籍、工作收入、居住、家庭成員等情況。每周進(jìn)行一次跟蹤了解情況，直至相關(guān)信息明確，特殊情況需要延長跟蹤周期的，須在“當(dāng)前處理意見”或者“案件備注”中說明情況。

如死者為城鎮(zhèn)戶籍，核實(shí)后告知客戶理賠所需資料，引導(dǎo)客戶盡快進(jìn)行調(diào)解處理。

如死者為農(nóng)村戶籍，從事農(nóng)業(yè)勞動，需通過錄音、筆錄形式對從事農(nóng)業(yè)勞動的證據(jù)進(jìn)行固定。

如死者為農(nóng)村戶籍，但是在城鎮(zhèn)從事非農(nóng)業(yè)勞動，需對工作單位與居住地情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

如因客觀原因無法進(jìn)行現(xiàn)場查勘、走訪及調(diào)查核實(shí)的，須車險運(yùn)營負(fù)責(zé)人在系統(tǒng)“人傷查勘審核平臺”或者“案件備注”簽署意見。

完成查勘后，填寫人傷死亡案件查勘報(bào)告。

2、醫(yī)院復(fù)勘

在案件跟蹤過程中出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用超預(yù)期、治療方案重大改變（如保守治療改為手術(shù)治療）、病情出現(xiàn)惡化、轉(zhuǎn)院治療、住院時間超預(yù)期等情況，需要再次到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)勘，進(jìn)一步了解情況。

1)如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在過度醫(yī)療行為，告知客戶與傷者情況，并提醒醫(yī)院我司應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床治療指南的醫(yī)療原則及基本醫(yī)療保險標(biāo)志進(jìn)行治療，如差異太大，我司會申請醫(yī)療費(fèi)合理性鑒定，屆時被保險人與傷者得不到賠付可能會與醫(yī)院發(fā)生不必要的糾紛。

2)如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在差錯導(dǎo)致醫(yī)療事故，告知客戶與傷者情況，對于醫(yī)院差錯導(dǎo)致的費(fèi)用，我司不予賠償。

3)如發(fā)現(xiàn)傷者存在故意拖延住院時間的現(xiàn)象，告知客戶情況，并提醒傷者，我司嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用核定，如果差異太大，我司會申請醫(yī)療費(fèi)合理性鑒定，屆時被保險人得不到賠付可能會與傷者發(fā)生不必要的糾紛。

完成復(fù)勘后填寫醫(yī)院復(fù)勘報(bào)告。

3、工作單位與居住地查勘

死亡與傷殘案件涉及可能農(nóng)村戶籍安城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算時，需在了解到相關(guān)情況后3工作日內(nèi)對工作單位與居住地進(jìn)行查勘核實(shí)。

走訪工作單位人事部門，詳細(xì)詢問死、傷者簽訂勞動合同時間、是否有考勤記錄、工資發(fā)放方式，并對相關(guān)資料進(jìn)行拍照。

走訪死、傷者居住地，詳細(xì)詢問房東死、傷者居住時間，是否簽訂租房合同，是否有水電費(fèi)、網(wǎng)費(fèi)繳納憑據(jù)，并盡快能采集房東身份證復(fù)印件、筆錄。

完成查勘后完成工作單位與居住地查勘報(bào)告。

根據(jù)實(shí)際情況修改調(diào)整預(yù)估金額。

(九)人傷后續(xù)跟蹤要求

1、各類案件跟蹤時效要求

門診案件：至少1周一次跟蹤，直至結(jié)案或者注銷。

住院案件：住院治療中案件至少2周一次跟蹤，直至出院；出院案件至少1月跟蹤一次直至結(jié)案。

死亡案件：死者身份未明確，至少1周一次跟蹤直至身份明確；身份已明確案件，至少1月一次跟蹤直至結(jié)案。

特殊情況需要延長跟蹤周期，須在“案件受理臺賬”中說明情況。

2、人傷后續(xù)跟蹤過程中，要求主動介入，積極促成客戶與傷者調(diào)解。

3、人傷后續(xù)跟蹤過程中，發(fā)現(xiàn)傷者起訴的，案件移交理賠法務(wù)崗，并配合理賠法務(wù)崗進(jìn)行處理。

五、人傷查勘相關(guān)照片