一、 “全流程”業(yè)務(wù)簡介
人傷“全流程”服務(wù)是指保險(xiǎn)公司購買我公司的第三方服務(wù),為其被保險(xiǎn)人提供“全地域、全時(shí)段、全流程”的專業(yè)化、管家式、現(xiàn)場指導(dǎo)服務(wù),協(xié)助被保險(xiǎn)人處理人傷事故。服務(wù)內(nèi)容主要包括以下八個(gè)方面以及雙方在協(xié)議中約定的其他內(nèi)容:(1)全年24小時(shí)電話服務(wù)熱線;(2)指導(dǎo)人傷事故現(xiàn)場處理;(3)介入醫(yī)療救治事務(wù)溝通;(4)參與交警對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定;(5)陪同司法鑒定;(6)協(xié)助人傷事故賠償調(diào)解服務(wù);(7)法律訴訟咨詢;(8)收集資料協(xié)助申請(qǐng)理賠。我司根據(jù)合作具體要求、流程及時(shí)效處理委托案件,并接受保險(xiǎn)公司考核。
二、 職責(zé)范圍
1、服務(wù)對(duì)象:機(jī)動(dòng)車車輛保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人
2、服務(wù)時(shí)間:每周7天,每天24小時(shí)全時(shí)段服務(wù),年中無休
3、服務(wù)內(nèi)容:機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制險(xiǎn)、商業(yè)險(xiǎn)所涉及的人傷賠案
4、服務(wù)地域:江蘇省行政區(qū)域(超出服務(wù)區(qū)域的案件,支付必要的差旅費(fèi),仍可提供有關(guān)服務(wù))
三、 業(yè)務(wù)流程
方正公估對(duì)委托案件的處理流程

四、操作細(xì)則
(一)報(bào)案調(diào)度
1、保險(xiǎn)公司報(bào)案中心接到客戶報(bào)案后,經(jīng)確認(rèn)事故涉及人員傷亡的,根據(jù)系統(tǒng)提示該保單附加人傷“全流程”服務(wù)的,則將案件的人傷任務(wù)調(diào)度至方正公估工號(hào);
2、報(bào)案受理后,向報(bào)案電話發(fā)送客服短信,告知客戶人傷事故將由江蘇方正保險(xiǎn)公估公司處理,人傷24小時(shí)服務(wù)電話025-52647851;并短信通知方正公估;
3、方正公估收到保險(xiǎn)公司系統(tǒng)內(nèi)調(diào)度任務(wù)后,5分鐘內(nèi)短信回復(fù)保險(xiǎn)公司確認(rèn)接受到調(diào)度任務(wù)。方正公估人傷客服在接到保險(xiǎn)公司調(diào)度任務(wù)后5分鐘內(nèi)與報(bào)案電話取得聯(lián)系,確認(rèn)事故現(xiàn)場、傷員情況、客戶需求等,并在方正公估人傷系統(tǒng)中予以立案。方正公估人傷客服根據(jù)案件情況和事故現(xiàn)場狀態(tài)以及客戶需求等綜合做出判斷,積極主動(dòng)調(diào)度出險(xiǎn)區(qū)域“全流程”專員前往事故現(xiàn)場或醫(yī)療現(xiàn)場等場所協(xié)助客戶處理事故,必要時(shí)先電話指導(dǎo)。
(二)現(xiàn)場查勘
1、事故現(xiàn)場
1)“全流程”專員接到調(diào)度任務(wù)后主動(dòng)聯(lián)系客戶,安撫客戶情緒并指導(dǎo)其做適當(dāng)處理,確認(rèn)到達(dá)事故現(xiàn)場時(shí)間,到達(dá)現(xiàn)場后確認(rèn)并填寫客戶的“車險(xiǎn)人傷全流程客戶服務(wù)卡”;
2)到達(dá)事故現(xiàn)場后,對(duì)于事故現(xiàn)場拍照取證,疏導(dǎo)事故雙方情緒,做好筆錄(含事故情況確認(rèn)與傷者個(gè)人信息了解),待交警到達(dá)現(xiàn)場后溝通確認(rèn)事故責(zé)任;
A、傷者無需就診的,可根據(jù)事故雙方意見組織現(xiàn)場調(diào)解(目前傷者損失在1000元以內(nèi)的,我司授權(quán)“全流程”專員可適用輕微人傷事故快速處理辦法做現(xiàn)場確認(rèn)賠付);
B、傷者僅醫(yī)院門急癥治療但無需住院治療,“全流程”專員未能及時(shí)到達(dá)事故現(xiàn)場或醫(yī)院現(xiàn)場的,可根據(jù)傷者傷情安排至傷者家中進(jìn)行醫(yī)務(wù)查勘或賠償調(diào)解;
C、傷者當(dāng)場死亡的,征得客戶同意后,“全流程”專員可陪同客戶至交警隊(duì)處理事故,第一時(shí)間掌握死者個(gè)人信息及家庭情況,為賠償調(diào)解做好準(zhǔn)備。
2、醫(yī)院現(xiàn)場
1)傷者堅(jiān)持需要到醫(yī)院門急癥檢查治療的,“全流程”專員應(yīng)陪同客戶及傷者至最近的醫(yī)院進(jìn)行檢查治療,并對(duì)檢查報(bào)告、診療費(fèi)用予以拍照存檔。治療結(jié)束后,“全流程”專員盡量組織各方當(dāng)事人直接進(jìn)行賠償調(diào)解,如不能當(dāng)場調(diào)解的可與客戶、傷者約定賠償調(diào)解時(shí)間、地點(diǎn),另行組織調(diào)解?!叭鞒獭睂T向客戶填寫“車險(xiǎn)人傷全流程客戶服務(wù)卡”,并告知客戶相關(guān)人傷事故處理流程及保險(xiǎn)理賠政策和注意事項(xiàng),告知客戶客服中心對(duì)此案件的管理人員姓名、工號(hào)及聯(lián)系方式,以便于客戶使用《車險(xiǎn)人傷全流程服務(wù)》八項(xiàng)承諾并予以監(jiān)督;
2)傷者需住院治療、搶救的,“全流程”專員在可能的情況下應(yīng)與120急救醫(yī)護(hù)人員溝通救治方案,陪同客戶送傷者到醫(yī)院醫(yī)治療,緩和雙方的對(duì)立情緒,及時(shí)掌握治療方案,固定證據(jù),避免過度醫(yī)療或不合理醫(yī)療,控制非醫(yī)保范圍用藥,并向客戶填寫“車險(xiǎn)人傷全流程客戶服務(wù)卡”。
(三)醫(yī)務(wù)查勘
客戶非現(xiàn)場報(bào)案或未能到達(dá)醫(yī)院現(xiàn)場的案件,醫(yī)療查勘人員在客服調(diào)度人傷任務(wù)后,2個(gè)工作日內(nèi)安排住院查勘。
1、探視前準(zhǔn)備
1)熟悉案情:了解事故類型、出險(xiǎn)經(jīng)過、傷亡情況;
2)探視預(yù)約:確認(rèn)傷者治療醫(yī)院、病區(qū)、病床號(hào);
3)探視準(zhǔn)備:準(zhǔn)備好查勘用相關(guān)資料,包括探視記錄表、錄音筆和數(shù)碼相機(jī)等設(shè)備。
2、住院探視
1)核對(duì)傷者信息:至護(hù)士站,核對(duì)傷者姓名、年齡、性別、床號(hào)。記錄傷者住院號(hào)、簡單診斷、入院時(shí)間(精確到小時(shí))。查詢傷者已花費(fèi)治療費(fèi)用,預(yù)繳款、已用款、欠款;
2)緩和傷者情緒:首先代表保險(xiǎn)公司向傷者進(jìn)行慰問,送上紙杯及紙巾等小禮品,向傷者表明我們的目的是幫助傷者解決交通事故;
3)了解事故原因:詢問傷者受傷經(jīng)過,初步判斷是否是保險(xiǎn)事故,盡量要求傷者自行回答;
4)了解受傷程度:了解傷者受傷部位、受傷程度以及既往病史,判斷是否需要護(hù)理,如需要護(hù)理,了解護(hù)理人員及收入狀況;
5)了解傷者基本信息:聯(lián)系方式、住址、職業(yè)、工資、單位性質(zhì)、家庭成員情況。(子女、父母、兄弟姐妹人數(shù)及戶籍性質(zhì)等);
6)拍照與取證:對(duì)傷者全貌、受傷部位、床頭卡拍照存檔,若傷者不接受詢問或者拍照的,應(yīng)拍攝床頭卡照片或病房標(biāo)志。對(duì)于陽性檢查,如X 片、CT、MRI 等應(yīng)拍攝檢查報(bào)告及圖像照片(后期跟蹤及評(píng)殘等的原始材料)。圖像拍攝采取對(duì)光拍攝方式,同時(shí)照片必須及時(shí)上傳系統(tǒng);
7)了解治療情況:詢問主治或責(zé)任醫(yī)生,了解傷者的病情(包括入院時(shí)情況、具體診斷)、治療情況(具體用藥、手術(shù)名稱、材料、療效)、愈后情況、預(yù)估費(fèi)用等;
8)與醫(yī)生溝通協(xié)商:積極與主治醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生溝通協(xié)商,請(qǐng)醫(yī)生在不影響治療的情況下盡量在醫(yī)保范圍內(nèi)合理診療。對(duì)明顯不相關(guān)、不合理的用藥和治療方案請(qǐng)醫(yī)生盡量注明,預(yù)防和減少不合理或與事故無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生;
9)履行告知義務(wù);
10)傷者住院治療超過1個(gè)月,在傷者出院前,全流程專員原則上每月復(fù)勘一次,以現(xiàn)場復(fù)勘為主,可同時(shí)結(jié)合電話復(fù)勘。
(四)社會(huì)事務(wù)調(diào)查
根據(jù)傷者實(shí)際情況,可安排對(duì)于傷者家庭、社區(qū)周邊、單位進(jìn)行核實(shí),對(duì)核實(shí)內(nèi)容進(jìn)行記載或攝像,固定證據(jù),死亡傷殘案件調(diào)查死殘者戶籍性質(zhì)、被撫養(yǎng)人戶籍性質(zhì)、被撫養(yǎng)人人數(shù)有利于案件調(diào)解、訴訟。
(五)查勘報(bào)告錄入與費(fèi)用預(yù)估
1、“全流程”專員在完成查勘、調(diào)解工作后2個(gè)工作日內(nèi)在系統(tǒng)內(nèi)錄入查勘報(bào)告、跟蹤信息或調(diào)解報(bào)告、注意事項(xiàng),并根據(jù)目前掌握信息預(yù)估損失費(fèi)用并暫存,直至事故調(diào)解;
2、事故調(diào)解完成前,方正公估工作人員在每次與客戶、傷者聯(lián)系或接觸后,均應(yīng)填寫《查勘報(bào)告》或《跟蹤報(bào)告》,便于我司掌握案件進(jìn)展、查勘、調(diào)解情況,并對(duì)損失費(fèi)用進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)估。每次跟蹤預(yù)估更新后12小時(shí)內(nèi)應(yīng)與客戶溝通告知其事故流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)注意要點(diǎn),每次電話告知后可將內(nèi)容以短信形式發(fā)送客戶。
(六)參與定責(zé)
重大案件發(fā)生后,交警往往參考事故經(jīng)過和傷者的綜合情況再與雙方當(dāng)事人溝通,認(rèn)定事故責(zé)任。如客戶需要,“全流程”調(diào)解專員應(yīng)根據(jù)查勘到的現(xiàn)場情況及了解的事故經(jīng)過,及進(jìn)一步收集的證據(jù),運(yùn)用專業(yè)知識(shí)協(xié)助客戶參與事故責(zé)任的認(rèn)定,維護(hù)公平。
(七)陪同評(píng)殘
由于司法鑒定相比醫(yī)療救治、事故責(zé)任認(rèn)定更為專業(yè)和信息不對(duì)稱,傷者委托“代理人”申請(qǐng)鑒定的結(jié)果差異往往比較大。方正公估委派專業(yè)“全流程”專員參與傷者的司法鑒定過程,減少不實(shí)鑒定,有效維護(hù)司法鑒定的公正性。
1、鑒定受理:接到客戶需傷殘鑒定的要求后由負(fù)責(zé)案件的全流程專員陪同。
2、熟悉案情:“全流程”專員應(yīng)通過系統(tǒng)詳細(xì)了解傷者的病情,了解出險(xiǎn)經(jīng)過及前期的治療情況,判斷鑒定時(shí)機(jī)是否合理,發(fā)現(xiàn)評(píng)殘時(shí)間過早的,應(yīng)及時(shí)提出異議,等癥狀穩(wěn)定后進(jìn)行評(píng)殘。尤其是可能牽涉關(guān)節(jié)功能定殘的:如:鎖骨骨折的、長骨骨折累計(jì)關(guān)節(jié)面的、關(guān)節(jié)功能定殘內(nèi)固定在位的等等。
3、鑒定分類和機(jī)構(gòu)選擇:“全流程”專員接到傷殘鑒定通知后,優(yōu)先推薦和引導(dǎo)傷者到在當(dāng)?shù)毓帕^高或與我司有業(yè)務(wù)合作的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定,確保評(píng)殘公正、客觀。
4、參與鑒定:傷者鑒定時(shí),我司派專人陪同前往,參與和跟蹤評(píng)殘過程,了解鑒定法醫(yī)師的檢查結(jié)果,并與傷者出院小結(jié)所描述情況相比較,確認(rèn)是否有明顯偏差,填寫《復(fù)雜案件跟蹤表》、《復(fù)雜案件查勘報(bào)告》并在系統(tǒng)查勘報(bào)告中作鑒定跟蹤的相關(guān)描述。
5、跟蹤鑒定結(jié)果:鑒定后一周內(nèi)應(yīng)電話跟蹤鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果,如發(fā)現(xiàn)疑義的要及時(shí)向鑒定機(jī)構(gòu)反饋或要求復(fù)評(píng),并通知客戶督促傷者重新鑒定。
6、疑義鑒定推翻與收集:對(duì)于“低殘高評(píng)”“疑義傷殘”應(yīng)記錄在案,及時(shí)與我司會(huì)商,適時(shí)申請(qǐng)重新鑒定;如無法推翻的,作為案例在月度溝通會(huì)上展開討論。
(八)協(xié)助事故調(diào)解處理
1、方正公估“全流程”專員應(yīng)在掌握傷者情況后,判斷傷者治療時(shí)限,密切跟蹤傷者治療恢復(fù)情況,在傷者治療終結(jié)后對(duì)傷者的治療費(fèi)用、誤工時(shí)間、傷殘等級(jí)、殘疾器具費(fèi)用等進(jìn)行合理醫(yī)療核損,并將醫(yī)療核損意見及掌握材料流轉(zhuǎn)至調(diào)解專員;
2、方正公估“全流程”專員在接到調(diào)解任務(wù)后,對(duì)目前掌握材料進(jìn)行分析梳理,判斷是否需要補(bǔ)充,及時(shí)與傷者進(jìn)行聯(lián)系(電話、短信)告知其在調(diào)解時(shí)予以提供,組織安排雙方調(diào)解,提高調(diào)解成功率;
3、對(duì)于重大案件且傷者愿意配合的情況下,方正公估調(diào)解專員應(yīng)安排至傷者家中事先審核索賠材料,對(duì)于有疑義材料在調(diào)解前予以調(diào)查核實(shí);
4、組織調(diào)解時(shí),應(yīng)在傷者到達(dá)前與客戶先行碰面,對(duì)于傷者情況、調(diào)解方案向客戶進(jìn)行詳細(xì)闡述,并向客戶解釋我司與客戶,客戶與傷者之間的賠償關(guān)系,力求在正式調(diào)解時(shí)客戶可以積極配合。
5、調(diào)解結(jié)束后,應(yīng)收集相關(guān)索賠材料,出具《單證回執(zhí)》,2個(gè)工作日內(nèi)生成賠償計(jì)算表》提交保險(xiǎn)公司理算、核賠。
(九)協(xié)助指導(dǎo)法律訴訟
如雙方分歧較大,未能調(diào)解成功的,人傷案件賠償調(diào)解未能成功的,傷者訴訟至法院。方正公估專業(yè)“全流程”調(diào)解專員應(yīng)幫助客戶分析案情,告知保險(xiǎn)公司的理賠政策并幫助分析傷者訴訟請(qǐng)求的合理性、合法性,為客戶提供《訴訟方案》。
方正公估“全流程”客戶服務(wù)專員在了解到案件提起訴訟后,應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司提供賠償調(diào)解方案,并應(yīng)配合保險(xiǎn)公司對(duì)案件進(jìn)行庭前審核,出具《賠償計(jì)算表》。
(十)收集資料協(xié)助申請(qǐng)理賠
事故調(diào)解結(jié)束后,材料齊全的,“全流程”專員應(yīng)當(dāng)場收單,并將“車險(xiǎn)人傷全流程客戶服務(wù)卡”一并回收;
材料未齊全的,將所缺材料一一書面列明,并向客戶提供快遞袋,方便客戶將所缺材料及“車險(xiǎn)人傷全流程客戶服務(wù)卡”一并寄回;
如果客戶有特殊需要,視情況上門收單,真正做到讓客戶省時(shí)、省力、省心。
(十一)人員配置
方正公估應(yīng)向合作保險(xiǎn)公司派駐全流程客服專員,負(fù)責(zé)“車險(xiǎn)人傷全流程服務(wù)”案件的柜面咨詢、接待、調(diào)解、收單、理算等工作。
(十二)定期溝通機(jī)制
雙方建議定期溝通機(jī)制,每月由方正公估提供月報(bào),每月15日雙方召開例會(huì)溝通運(yùn)行情況,各自出具月報(bào)總結(jié)每月工作,討論下月工作要點(diǎn)。