一、調(diào)查內(nèi)容

1、是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任？（如車上人員轉(zhuǎn)化為三者)

 2、相關(guān)人傷理賠資料的真實(shí)性？戶籍性質(zhì)為城鎮(zhèn)或者農(nóng)村？（病歷、工資證明、戶籍性質(zhì)證明等資料）

 3、傷殘鑒定等級(jí)的合理性？

 4、是否存在非法風(fēng)險(xiǎn)代理？

二、經(jīng)典案例

案列一--------非法保險(xiǎn)金侵占

 20**年6月15日，我司接受中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司南京分公司委托，對(duì)20**年1月11日21時(shí)南京一出租車公司承運(yùn)人責(zé)任險(xiǎn)一案進(jìn)行調(diào)查。接到委托后，我司調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)理賠材料有涂改現(xiàn)象，隨即前往事故發(fā)生地交警七大隊(duì)核實(shí)事故的真實(shí)性，在調(diào)取事故認(rèn)定書原件時(shí)發(fā)現(xiàn)事故雙方當(dāng)事人聯(lián)系方式均被他人故意遮擋涂改，調(diào)解協(xié)議與提供給保險(xiǎn)公司的也不一致。于是我司調(diào)查人員在第一時(shí)間與事故受害人余某取得聯(lián)系，在與受害人余某交談中得知：當(dāng)時(shí)傷者的傷殘鑒定是由駕駛員戴某帶著相關(guān)人員上門以給她做檢查名義做的，自己毫不知情；最終賠償給受害人余某醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)等合計(jì)10800.00元，而非賠償協(xié)議所述85423.6元；交警七大隊(duì)事故組的85432.6元賠償協(xié)議中受害人余某的簽字非本人；賠償85423.6元的收條也非受害人余某提供。在調(diào)查核實(shí)清楚上述事實(shí)并固定證據(jù)后，我司調(diào)查人員找到處理事故的駕駛員和安全員，向其說明了提供虛假材料、騙取保險(xiǎn)賠償?shù)膰?yán)重后果后，當(dāng)事人當(dāng)即意識(shí)到自己的嚴(yán)重錯(cuò)誤，立即退回了多賠付的保險(xiǎn)金，為保險(xiǎn)公司挽回了7萬多元的損失。

案例二———工人受傷變?nèi)?zé)

20**年12月30日上午，我司駐點(diǎn)南京市交警八大隊(duì)保險(xiǎn)理賠工作室工作人員，在調(diào)解案件過程中發(fā)現(xiàn)了一起存在諸多疑點(diǎn)的案件：首先，該事故離保險(xiǎn)到期時(shí)間不足24小時(shí)；其次，事故認(rèn)定書記載的案發(fā)時(shí)間和病歷記載傷者首次就診時(shí)間有出入，事故認(rèn)定書記載案發(fā)時(shí)間在20**年06月01日17時(shí)，而就診時(shí)間在20**年06月01日14時(shí)，明顯存在一個(gè)報(bào)案時(shí)間故意延遲現(xiàn)象；再次，傷者受傷的部位和出險(xiǎn)時(shí)碰撞部位描述不符；最后，在工作人員詢問事故發(fā)生相關(guān)事宜時(shí)當(dāng)事人均表現(xiàn)的極不自然。發(fā)現(xiàn)了諸多疑點(diǎn)后，工作人員立即上報(bào)我司調(diào)查部。我司調(diào)查部立即成立3個(gè)調(diào)查小組分頭進(jìn)行調(diào)查，一組人員對(duì)傷者就診的醫(yī)院及接診醫(yī)生進(jìn)行走訪調(diào)查；另外兩組對(duì)案發(fā)當(dāng)時(shí)的工地進(jìn)行調(diào)查及向8大隊(duì)接案民警了解并調(diào)取了當(dāng)時(shí)報(bào)案車輛320監(jiān)控。幾組成員經(jīng)過了一個(gè)上午的走訪，終于掌握了一些重要的證據(jù)，從就診醫(yī)院的接診醫(yī)生了解到，當(dāng)時(shí)傷者蔡仕軍自述摔傷導(dǎo)致受傷，臀部衣著泥濘，受傷機(jī)制是由于臀部先著地導(dǎo)致的脊柱鈍挫引發(fā)的爆裂性骨折而非外力直接撞擊所致；320監(jiān)控顯示，發(fā)現(xiàn)報(bào)案車輛蘇AB***當(dāng)天并沒有行駛軌跡，一直處于停運(yùn)狀態(tài)；而報(bào)交警也是延遲報(bào)案，現(xiàn)場已經(jīng)撤除，周圍工人當(dāng)時(shí)系串供做的筆錄。在掌握了以上證據(jù)后下午我司立即約了駕駛員雍某及包工頭丁某分開進(jìn)行盤問，發(fā)現(xiàn)中間漏洞百出，最后丁某在證據(jù)面前謊言不攻自破，承認(rèn)了造假事實(shí)。真實(shí)的事故經(jīng)過是：20**年06月01日下午13點(diǎn)左右，傷者蔡仕軍從一個(gè)1.50米高的水泥栓上摔到鋼板上，臀部著地，后來送到南京明基醫(yī)院治療，診斷為“腰椎爆裂性骨折”，當(dāng)時(shí)的包工頭丁某趕到醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)傷情嚴(yán)重，后期可能費(fèi)用較大，于是想到利用虛假交通事故來騙取賠款，便撥打了交警及保險(xiǎn)公司的報(bào)案電話。幾個(gè)月后蔡仕軍治療及定殘結(jié)束，來到位于交警八大隊(duì)的保險(xiǎn)理賠工作室進(jìn)行調(diào)解，索賠177521元，沒想到被細(xì)心的工作人員發(fā)現(xiàn)了。調(diào)查人員對(duì)包工頭丁某進(jìn)行談話并對(duì)其進(jìn)行思想教育后，深刻的意識(shí)到自己錯(cuò)誤，主動(dòng)要求銷案，放棄索賠，使整個(gè)案件得到了圓滿的解決，成功的為保險(xiǎn)公司挽回了17萬元，也避免了當(dāng)事人走上了騙保的犯罪道路。

案例三---虛假誤工材料

 20**年10月8日浙商財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)江蘇分公司委托我司對(duì)一起訴訟案件中的虛假工資證明材料進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。核實(shí)受害人周某工作單位是否真實(shí)？受害人周金榮是否在該單位工作及工資收入情況？我司調(diào)查人員接到案件后，立即前往理賠材料中的工作單位南京市高淳縣紅葉光電源有限公司。對(duì)該公司的會(huì)計(jì)、車間主任進(jìn)行了解，要求核實(shí)工資證明的原件，并側(cè)面告知其出具假工資證明的嚴(yán)重性，會(huì)計(jì)及車間主任承認(rèn)了這份證明是傷者的親屬要其幫忙出具的，傷者不是該單位的員工的事實(shí)。后又對(duì)傷者周某本人及其周邊鄰居了解到傷者是本地種田的并沒有其他收入來源，確定傷者為農(nóng)業(yè)戶口并沒有上班。通過掌握這些事實(shí)證據(jù)后，我們調(diào)查人員反饋給保險(xiǎn)公司，并約其代理律師到保險(xiǎn)公司進(jìn)行談話，開始律師態(tài)度強(qiáng)硬，我們將調(diào)查來的證據(jù)事實(shí)擺在他的面前，并告知其出具虛假工資證明將承擔(dān)一定的法律后果。最后，代理律師最終撤訴，協(xié)商按農(nóng)村戶口賠付傷殘賠償金，最終為保險(xiǎn)公司減損了6萬多元。